Besondere Zytostatika-Toxizität

Oxazaphosphorine (Cyclophosphamid, Ifosfamid > 400 mg/m²) können Zystitis/Hämaturie auslösen, deshalb immer Hydratation und Gabe von Mesna. Jeweils 20 % der Oxazaphosphorin-Dosis in Form von Mesna zu den Zeitpunkten 0 (= Injektion oder Infusion des Zytostatikums), 4 und 8 h i.v. oder 40 % der Oxazaphosphorin-Dosis zu den Stunden 0, 2 und 6 p.o. Für die protrahierte Infusion hochdosierter Oxazaphosphorine und für die Hochdosistherapie gelten spezielle Protokolle.

Cisplatin nur mit starker Hydratation. Die Prähydrierung erfolgt über 4 h mit 2 l physiologischer Kochsalzlösung und/oder Ringer-Lösung, angestrebte Urinmenge 200 ml/h. Cisplatin wird als Kurzzeitinfusion (bis 20 mg/m² 30 min, sonst 1 h) verabreicht, gleichzeitige Gabe von 125–250 ml Mannit 20%ig abhängig von der Cisplatin-Dosis. Unmittelbar anschließend Posthydrierung über 1 h mit 3 l (Ringer-Lösung, Basislösung, Glukose 5 %). Bei unzureichender Ausfuhr (< 250 ml/h) Gefahr der Volumenüberladung, dann Furosemid zusätzlich. Bilanzierung und Elektrolytkontrollen erforderlich, evtl. mg-Substitution.

Anthrazykline/Anthrachinone sind kardiotoxisch. Bei konsekutiver Gabe ist die Vorbelastung zu berücksichtigen.

Vincristin sollte nicht in einer höheren Einzeldosis als 2 mg gegeben werden, häufig bei Alter über 65 Jahre Reduktion der ED auf 1 mg (wichtige Ausnahme: R-CHOP bei high-grade NHL).

Nitrosoharnstoff-Derivate haben eine verspätete Knochenmarktoxizität. Die granulozy-topenischen und thrombozytopenischen Phasen können erst sehr spät auftreten (nach 5–6 Wo.) und 6 und mehr Wo. andauern.

Paclitaxel hat einen allergenen Lösungsvermittler, sodass Kortikoide, H1- und H2-Rezeptorenblocker prophylaktisch eingesetzt werden sollten.

Docetaxel nur unter Kortikoid-Schutz geben wegen Gefahr des Kapillarlecks.

6-Mercaptopurin nicht gleichzeitig mit Allopurinol: Verstärkung von Wirkung und Toxizität. Dosis von 6-Mercaptopurin auf ¼ reduzieren und die Leukozytenzahl engmaschig überwachen, wenn auf gleichzeitige Allopurinol-Verabreichung nicht verzichtet werden kann.

Methotrexat-Therapie > 500 mg/m² nur mit Serumspiegelbestimmung zur Adaptierung der Rescue und Urin-Alkalisierung (Urin-pH > 7,4 essenziell). Folinsäure-Rescue ab einer Dosis von 100 mg/m² obligat (wenn nichts anderes angegeben, beginnend ab 24 h nach MTX: Folinsäure 30 mg p.o. alle 6 h, insgesamt 8 x). Vor Gabe von MTX sog. „third spaces“ (Pleuraerguss, Aszites) entfernen.

Mitomycin-Nebenwirkung hämolytisch-urämisches Syndrom, Pneumonitis: Prophylaxe durch Prämedikation mit 250 mg Prednisolon i.v.

Monoklonale Antikörper

Die Möglichkeit einer allergischen Reaktion bis hin zur Anaphylaxie (trotz Humanisierung der primären Maus-Antikörper) ist zu beachten.

Bevacizumab: Proteinurie, hypertensive Entgleisung, Blutungen (z. B. bei Lungenmetastasen), Darmperforation (wenn GI-Operation < 6 Wo. zurückliegt), Thromboembolien beschrieben.

Trastuzumab: Herzinsuffizienz (auch ohne gleichzeitige Gabe von anderen Zytostatika), alle 3 Mon. EKG und Echokardiographie.

Rituximab: häufig Schüttelfrost, Fieber, Schwäche, deshalb bei erster Gabe obligat Antihistaminikum, H₂-Blocker, Steroid. Vor Gabe von Rituximab aktive Hepatitis B ausschließen. Einzelfälle von progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie.

Alemtuzumab: profunde Immunsuppression, regelmäßige Kontrolle auf CMV, Antibiotika-, Virus- und Pilzprophylaxe bis 2 Mon. nach Therapieende.

Organtoxizität

Nierentoxizität: Cisplatin, Carboplatin (Dosierung nach AUC), Methotrexat, Bleomycin, Melphalan, Ifosfamid und Nitrosoharnstoff-Derivate. Bei Krea.-Clear. < 80 ml/min medikamentenspezifische Dosisreduktionen und abs. Kontraindikationen beachten (siehe Fachinfo).

Lebertoxizität: Doxorubicin, Epirubicin, Mitoxantron, Vinca-Alkaloide, Podophyllin-Derivate, Nitrosoharnstoff-Derivate, Methotrexat, Taxane, Topoisomerasehemmer, Trabectedin.  Wegen der hepatischen Metabolisierung und biliären Ausscheidung muss bei einer Leberinsuffizienz, die zum Teil schwer abschätzbar und nicht obligat an eine Erhöhung des Bilirubins gebunden ist, eine Dosisreduktion beachtet werden.

Kardiotoxizität: Anthrazykline/Anthrachinone, Paclitaxel, Trastuzumab. Zulassung von Dexrazoxan (Cardioxan) zur Vorbeugung der Anthrazyklin-Kardiotoxizität bei der adjuvanten Behandlung des Mamma-Ca. Wenige Fälle auch für Imatinib beschrieben. Die Häufigkeit von koronaren Gefäßspasmen, Angina pectoris oder auch nur EKG-Veränderungen unter 5-FU und Capecitabin wird mit 4–5 % angegeben. Dann kardiologisches Monitoring, Dosisreduktion und evtl. ganz absetzen.

Lungentoxizität: Bleomycin, Busulfan, Mitomycin, BCNU

Neurotoxizität: Vinca-Alkaloide, Cis-/Carboplatin, Oxaliplatin, Taxane, 5-FU, Bortezomib

Enzephalopathie: hochdosiertes Ifosfamid; Prophylaxe mit Thiamin

Hauttoxizität: Hand-Fuß-Syndrom bei 5-Fluorouracil, insbesondere bei der oralen Form Capecitabin, PEG-liposomalem Doxorubicin (Caelyx®). Serpentine supravenöse Hyperpigmentierung: dem Venenverlauf folgende dunkle Hautpigmentierung bei Infusion von 5-FU in eine periphere Armvene (dabei ist die Vene offen und nicht thrombophlebitisch verschlossen). Exantheme und trockene Haut bei EGFR-Blockern: a) moAK (Cetuximab), b) Signaltransduktionshemmern (Erlotinib, Lapatinib, Sunitinib, Sorafenib).

Literatur

• Dalzell JR, Samuel LM: The spectrum of 5-fluorouracil cardiotoxicity. Anticancer Drugs 2009; 20: 79–80
• Jacobson JO et al: American Society of Clinical Oncology/Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards. J Clin Oncol 2009; 27: 3802–7
• Li T, Perez-Soler R: Skin toxicities associated with epidermal growth factor receptor inhibitors. Target Oncol 2009; 4: 107–19